Cancer du sein

Reconstruction post mastectomie : implant mammaire ou lambeau DIEP ?

Après une mastectomie, la reconstruction mammaire est une question qui se pose pour une femme qui souhaite se réapproprier son corps rapidement… Sur 20 000 mammectomies pratiquées chaque année en France, 25 % des patientes font le choix de la reconstruction mammaire (13% post-ablation et 12% l’année qui suit). La technique de reconstruction la plus courante reste la mise en place d’une prothèse mammaire sous le muscle pectoral. Une alternative à l’implant mammaire est la reconstruction par lambeau DIEP (lambeau cutanéo-graisseux), une technique utilisée depuis 1994 en France. Moins invasive que la technique du lambeau TRAM, un lambeau musculo-cutané qui implique de prélever une portion du muscle grand droit et son aponévrose, le DIEP ne comprend ni muscle ni aponévrose.
Cette technique chirurgicale de reconstruction peut être proposée aux patientes immédiatement après la mastectomie, même avant les séances de radiothérapie, pour éviter le traumatisme de la perte d’un sein.




Reconstruction post-mastectomie : l’implant mammaire, la technique la plus courante

La reconstruction mammaire fait partie intégrante de la prise en charge d’un cancer du sein et du parcours de soins des patientes. Une mastectomie (dite aussi mammectomie) est souvent perçue comme une mutilation et a un impact psychologique et physique important : choc lié à la perte d’un sein, différence de volume entre les deux seins, déformation.

Pour combler cette perte, une femme a besoin de se reconstruire « physiquement » et de se réconcilier rapidement avec son identité de femme… Et l’implant mammaire reste l’intervention esthétique la plus pratiquée.


Limites des implants mammaires et réticences

Le recours aux implants mammaires peut susciter quelques réticences et révèle des limites à considérer :
  • Présence d’un corps étranger.
  • Risque de contracture capsulaire (durcissement du sein).
  • Rupture de la prothèse, suite à un choc violent.
  • Durée de vie d’une prothèse mammaire limitée à 10 ans.
  • Nécessité de changer au bout de 10 ans et par conséquent subir une nouvelle intervention.
  • Perception de risques suite aux scandales sanitaires.

Par ailleurs, une fois l’implant mammaire posé, celui-ci n’évolue pas. Et en cas de prise de poids (ou de perte de kilos), une disproportion voire une asymétrie peut être visible. La patiente est ainsi contrainte de maintenir sa silhouette proche de son état au moment de la reconstruction.


Autre technique : l’utilisation du lambeau grand dorsal

La reconstruction mammaire par lambeau dorsal est une autre technique de chirurgie plastique et reconstructrice. Il s’agit de mettre en place une prothèse et d’associer un lambeau de muscle (prélèvement du muscle du grand dorsal).

La technique classique de reconstruction par lambeau de grand dorsal consiste à transposer par rotation autour de son pédicule vasculaire le lambeau du muscle grand dorsal. Il n’y a pas de prélèvement, on parle de lambeau pédiculé avec pose d’un implant mammaire (reconstruction mixte).

Une autre technique consiste à prélever une palette musculo-cutanéo graisseuse du grand dorsal pour parfois éviter le recours à l’implant (reconstruction autologue).


Une alternative à l’implant mammaire : le lambeau DIEP, la reconstruction naturelle du sein

Pratiquée depuis une vingtaine d’années en France, la technique de reconstruction mammaire par lambeau DIEP (« Deep Inferior Epigastric Perforator Flap ») consiste à utiliser des lambeaux cutanéo-graisseux au niveau de l’abdomen, qui vont être ensuite revascularisés dans le sein par anastomose. Il s’agit d’une reconstruction autologue, avec des tissus prélevés sur la patiente pour reconstituer un sein, sans implants. L’intervention peut être pratiquée immédiatement après une mammectomie. Même si la patiente doit subir une radiothérapie par la suite.


Avantages du lambeau DIEP pour une patiente :

  • Le sein est formé à partir de tissus cutanéo-graisseux issus de la femme (pas de corps étranger).
  • Naturel, le sein ainsi reconstitué évolue avec le corps de la patiente tout au long de sa vie.
  • L’intervention peut être pratiquée en même temps que la mastectomie, ce qui évite une deuxième opération. A son réveil, la patiente n’est pas confrontée au choc psychologique de la perte d’un sein.
  • La patiente peut aussi faire le choix d’une reconstruction mammaire différée.



Suivi post-opératoire

Le suivi post-opératoire varie entre 24 et 48 heures et l’hospitalisation dure 5 jours, pour vérifier la vitalité du lambeau. Les complications du lambeau DIEP sont principalement vasculaires : risque de nécrose du lambeau (totale ou partielle), nécrose graisseuse, hématome, congestion veineuse.

Dans tous les cas, une deuxième opération est nécessaire pour reconstruire l’aréole et le mamelon (plaque aréolo-mamelonnaire) à partir des propres tissus de la patiente.


Pourquoi la technique DIEP est-elle si peu pratiquée en France ?

En France, cette méthode a été importée des Etats-Unis et utilisée pour la première fois par le Professeur Laurent Lantieri, spécialisé dans la chirurgie plastique reconstructrice et dans les techniques de reconstruction naturelles grâce à la microchirurgie (Hôpital Georges Pompidou à Paris).

Cette technique permet de préserver les muscles droits de l’abdomen mais l’incision de 10 cm peut provoquer des tractions sur les nerfs liés à ces muscles (incidence sur la tonicité de l’abdomen).

Particulièrement délicate, notamment dans la phase d’anastomose (revascularisation des tissus), cette opération doit être réalisée par un chirurgien plasticien spécialisé en microchirurgie et maîtrisant cette technique de reconstruction mammaire (breast reconstruction).

En France, seules quelques cliniques et hôpitaux sont spécialisées dans ce type de chirurgie de reconstruction mammaire (Lyon, Toulouse, Marseille, Paris, Villejuif) et peu d’équipes sont formées à ces techniques de pointe, qui exigent beaucoup d’expérience et de formation.


L’imagerie de fluorescence au service de cette technique de microchirurgie

Pour prévenir le risque de nécrose associé au lambeau DIEP, le système d’imagerie de fluorescence FLUOBEAM® développée par FLUOPTICS©, est une innovation qui permet d’aider les chirurgiens dans cette technique de reconstruction mammaire.

Le vert d’Indocyanine est un agent fluorescent (non radioactif) qui est injecté à la patiente. Associé à ce dispositif d’imagerie de fluorescence, il permet au chirurgien de visualiser en temps réel la perfusion des lambeaux et tissus à chaque étape de l’opération. Le chirurgien peut ainsi sélectionner les sections les mieux perfusées et éviter tout risque de nécrose en sécurisant la phase d’anastomose.

L’imagerie de fluorescence, avec le dispositif FLUOBEAM®, va apporter des informations précises au chirurgien sur la qualité de vascularisation des lambeaux.

La technique du lambeau DIEP est une technique qui présente de nombreux avantages pour les patientes ayant subi une mastectomie suite à un cancer du sein. Cette reconstruction, faisant appel aux techniques de microchirurgie, bénéficie des nombreuses avancées scientifiques et médicales, qui permettent de réduire de manière significative le risque de complications (nécrose, congestion veineuse). L’imagerie de fluorescence développée par FLUOPTICS© aide le chirurgien lors de son intervention en lui apportant des informations plus précises pour une parfaite vascularisation du lambeau utilisé.

Pour aller plus loin, lire aussi :