Thyroïde

Quelle est la surveillance du cancer de la thyroïde ?

Le cancer de la thyroïde est un cancer rare et de bon pronostic, le taux de survie à 10 ans est de plus de 90 %. Il représente 1,5 % de la totalité des cancers ce qui correspond à environ 8500 nouveaux cas par an en France. Le taux d’incidence progresse depuis une trentaine d’années dans les pays industrialisés, dû aux facteurs environnementaux et à un diagnostic précocé. Environ 75 % des cancers de la thyroïde touchent les femmes.
Quelles sont les différentes catégories de cancers de la thyroïde ?
Le cancer de la thyroïde est le plus souvent évoqué devant un nodule thyroïdien qui sera mis en évidence par l’examen clinique minutieux du praticien ou lors d’une découverte fortuite par un examen d’imagerie demandé pour une toute autre raison. Il est donc la plupart du temps, asymptomatique ou pourra être révélé plus rarement par des signes cliniques témoignant le plus généralement d’une extension de la maladie. Les signes révélateurs pourront alors être :
  • Une adénopathie cervicale
  • Des signes de compression
  • Des symptômes en lien avec une localisation métastatique pulmonaire ou osseuse
Les différents types de cancers de la thyroïde sont différenciés selon leur type cellulaire. Quatre de ces types cellulaires sont les plus fréquents :
  • Papillaire (80-85 % des cas)
  • Folliculaire (7-15 % des cas)
  • Médullaire (3-5 % des cas)
  • Anaplasique (1-2 % des cas)
Le cancer papillaire est donc l’un des cancers les plus fréquents, survient chez des patients jeunes et est heureusement, celui de meilleur pronostic.

Le cancer folliculaire, qui survient généralement chez les patients plus âgés, est le plus souvent associé à une évolution clinique agressive, à des métastases à distance et à une mortalité plus élevée que le cancer papillaire de la thyroïde.

Les cancers médullaires représentent une petite partie des cancers thyroïdiens et correspondent histologiquement à une tumeur qui origine des cellules C ou parafolliculaires issues de la crête neurale. Ces cellules C sécrètent la calcitonine, dont le dosage immunologique dans le plasma est un excellent marqueur de ce type de cancer.

Les cancers anaplasiques quant à eux, sont très rares et engagent souvent un pronostic vital.
Différents risques selon plusieurs indicateurs
On pourra déduire la sévérité du cancer en fonction du type de cellules qui le compose, en fonction de l’envahissement des structures adjacentes, de sa taille, de son envahissement vasculaire et de l’atteinte propagée aux ganglions lymphatiques. 

Les cancers de la thyroïde sont classés selon une classification TNM :

Tumeur

  • T1 : < 2 cm, intrathyroïdienne (T1a < 1 cm, T1b 1 à 2 cm)
  • T2 : 2 à 4 cm, intrathyroïdienne
  • T3 : > 4 cm ou invasion extra-thyroïdienne minime
  • T3b: Toute taille avec extension extra-thyroïdienne touchant seulement les muscles avoisinant la thyroïde (muscles sterno-hyoïdien, sterno-thyroïdien, thyro-hyoïdien ou omo-hyoïdien)
  • T4 : extension extra-thyroïdienne large
  • T4a tissu sous-cutané, larynx, trachée, œsophage, récurrent
  • T4b : envahissement pré-vertébral ou carotidien

Ganglion

  • N0 : absence d’envahissement
  • N1a : envahissement du secteur VI
  • N1b : envahissement latéro-cervical ou médiastinal

Métastase

  • M0 : absence de métastase à distance
  • M1 : présence de métastase à distance
Cancer de la thyroïde, et après ?
Plusieurs stratégies thérapeutiques pourront être proposées selon le type de cancer et son extension. Le traitement de base comprendra une chirurgie qui consistera en l’ablation de la totalité de la thyroïde associée à la résection des ganglions pré et para-trachéaux (niveau VI) du côté de la lésion cancéreuse et, un traitement par iode radioactive ayant pour but d’irradier et détruire des éventuelles cellules thyroïdiennes métastatiques. Le suivi devra être prolongé car il existe un risque de récidive.
La surveillance reposera essentiellement sur la pratique d’une échographie cervicale et d’un dosage de thyroglobuline. Le dosage de la thyroglobuline devra être effondré, elle sera évaluée sous stimulation par TSH recombinante afin d’améliorer la sensibilité de ce dosage. En effet, après une ablation de la thyroïde et une substitution correcte des hormones thyroïdiennes, cet indicateur devrait être indétectable.

Les patients seront revus dans les 6 à 12 mois après la chirurgie et l’irathérapie. En fonction des résultats des examens de ce premier bilan, si la thyréoglobuline reste effondrée, une surveillance annuelle de la TSH et de la thyroglobuline sera effectuée, si la thyréoglobuline est supérieure au seuil requis, une nouvelle irradiation sera préconisée ou une nouvelle chirurgie.

La surveillance des cancers médullaires, qui sont eux plus agressifs, nécessite un examen clinique régulier et des dosages de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) et de la calcitonine. Certaines formes métastatiques nécessiteront des thérapeutiques ciblées (radiothérapie, radiofréquence…).
La chirurgie de la thyroïde : limiter les risques grâce à l’imagerie de fluorescence
risques. Les risques de l’intervention concernent seulement 1 à 3 % des cas.

Après l’opération, une hémorragie post opératoire peut survenir essentiellement dans les 24-48 h après le geste, le principal risque est l’hématome suffocant.

Une paralysie transitoire des nerfs de cette zone cervicale pourra causer une dysphonie (anomalie de la voix) ou une gêne respiratoire.

Si les parathyroïdes sont touchées lors d’une thyroïdectomie totale, une hypoparathyroïdie transitoire est possible, et un traitement par substitution de calcium et de vitamine D sera alors nécessaire. Dans de rares cas, si cette insuffisance parathyroïdienne persiste plus de 6 mois, cette complication peut devenir définitive.

Dans ce contexte, le recours à l’imagerie de fluorescence (NIRAF) permet de limiter cette dernière complication post-thyroïdectomie. Ainsi, le système d’imagerie médicale FLUOBEAM® LX offre une imagerie en temps réel qui permet une localisation précise des parathyroïdes. Le risque de traumatisme opératoire est alors réduit, diminuant considérablement le taux d’hypocalcémie transitoire postopératoire. 
LLe cancer de la thyroïde est un cancer peu fréquent. Et de nos jours, s’il est pris en charge à temps, il offre d’excellents pronostics. Le suivi devra toutefois se faire au long cours à cause du risque de récidive non négligeable.